3천 900만명이 가입한 실비보험 (실손의료보험) 아직도 가입을 망설이시나요? 실비보험은 우리나라 인구 3900만명 이상이 가입한 제2의 국민건강보험입니다. 만약 이번에 새롭게 실비 보험에 가입한다면 4세대 실비 보험에 가입하는 것입니다. 이번 포스트는 4세대 실비 보험의 특징과 가입시 주의사항 그리고 보험료를 비교하는 방법에 대해서 알려드리겠습니다.
1. 실비보험(실손의료보험)이란?
실비 보험은 실손의료보험을 말하는 것으로 실제를 손해를 입은 의료비를 보장해 주는 보험입니다.
- 간단하게 설명하면 실손보험을 통해 지불한 치료비 중 80%~90% 다시 받는 것을 말합니다.
2. 병원 치료비의 어떤 금액을 실비보험이 보장해주나요?
| 병원비 영수증 | |
| 급여 치료비 | 비급여 치료비 (건강보험 미적용) |
| 공단 부담 (건강보험 적용) | 비급여 치료비 (환자 부담) |
| 본인 부담 (환자 부담) | |
위의 표를 병원에서 진료 후 받은 영수증이라 가정하겠습니다.
- 크게 치료비는 급여 부분(국민건강보험 적용)과 비급여(국민건강보험 미적용) 부분으로 나눌 수 있습니다.
- 급여 부분은 다시 공단이 부담하는 것과 본인이 부담하는 것으로 구분됩니다.
- 총치료비는 1. 공단 부담(급여) + 2. 본인 부담(급여) + 3. 비급여(본인 부담)입니다.
- 만약 실비 보험에 가입되어있다면 2번과 3번 항목에서 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
3. 4세대 실비 보험?
만약 이번에 새롭게 실비 보험에 가입하신다면 4세대 실비 보험에 가입하는 것입니다.
4세대 실비 보험은 2021년 7월부터 시작되었습니다. 그렇다면 4세대 실비 보험의 특징은 무엇이 있을까요?
(1) 보험료 차등제
- 기존 세대의 실비 보험의 경우 의료 이용량과 관계없이 보험료의 할인과 할증이 일어났습니다.
- 4세대 실비 보험의 경우 의료 이용량에 따라 개인마다 보험료가 차등 적용됩니다. 즉, 의료 이용량이 많으면 많을수록 보험료가 할증될 가능성이 더욱더 높아진 것입니다.
4세대 실비보험의 특징은 의료 이용량이 많아질수록 보험료가 인상될 가능성이 크다는 것입니다.
- 이것은 무분별한 비급여 청구를 막기 위해서 추가된 것입니다. 실비 보험의 무분별한 악용을 막기 위함입니다.
- 악용 사례는 아토피 피부염 연고를 비급여로 실비를 청구한 후 중고 매장에 내놓아 이득을 취한 경우 등이 있었습니다.
(2) 재가입 주기 변경
- 기존 세대는 15년마다 재가입을 했지만, 4세대 실비 보험은 5년마다 재가입을 해야 합니다.
- 다시 말하면, 5년마다 보험의 보장 내용이 변경될 수 있다는 것입니다.
4. 4세대 실비 보험의 보장범위는 어떨까요?
(1) 보장 범위와 자기부담금
| 4세대 실비보험 | |
| 보장조건 | 입원 : 5천만원, 통원 20만원(비급여) |
| 자기부담금 (입원) |
급여 치료비 20%, 비급여 치료비 30% |
| 자기부담금 (통원/약제) |
의원, 병원 : 1만원 또는 20% 중 금액이 큰 것을 선택 / 상급종합병원 : 2만원 또는 20%중 큰 금액을 선택 |
| 특이사항 | 비급여 담보 3종 분리 (도수치료, 주사료, MRI) / 비급여 연 100회로 제한/ 비급여 다수 청구시 보험료 할증 |
(1)-1. 기본형
- 상해 급여 실손 의료비의 경우 입원 통원 합산 5천만원 한도이며, 통원의 경우 회당 20만원 한도입니다.
- 질병 급여 실손 의료비의 경우 입원 통원 합산 5천만원 한도이며, 통원의 경우 회당 20만원 한도입니다.
(1)-2. 특별약관
- 상해 비급여 실손 의료비의 경우 입원 통원 합산 5천만원 한도이며, 통원의 경우 회당 20만원 한도로 연간 100회 한도입니다.
- 질병 비급여 실손 의료비의 경우 입원 통원 합산 5천만원 한도이며, 통원의 경우 회당 20만원 한도로 연간 100회 한도입니다.
(1)-3. 3대 비급여
- 도수치료의 경우 350만원 한도로 연간 50회 한도입니다.
- 주사료는 250만원이 한도로 연간 50회 한도입니다.
- MRI의 경우 연간 300만원 한도입니다.
※새롭게 추가된 보장 부분※
- 기존 3세대 실비보험에서 보장하지 않았던 부분도 4세대 실비보험에서 추가된 것이 있습니다.
- [선천성 뇌 질환, 불임관련 질환, 치료 필요성이 인정되는 피부질환(여드름 치료)]도 4세대 실비 보험이 보장합니다.
4세대 실비보험에서는 기존 3세대 실비보험에 포함되지 않은 질환들도 보장합니다.
5. 4세대 실비 보험에서 자기부담금은 어떻게 될까요?
(1) 4세대 실비 보험 자기 부담금
- 4세대 실비 보험에서는 자기부담금이 급여 20%, 비급여 30%입니다. 기존 세대 실비 보험에 비해 10% 인상되었습니다.
(2) 연간 자기부담금 한도
- 4세대 실비 보험의 경우 급여 치료비에서만 제한적으로 연간 자기부담금 한도가 200만원으로 책정 되었습니다.
5. 실비 보험 가입 시 주의사항
(1) 실비 보험은 단독으로 가입해야 합니다.
- 실비 보험을 보험 설계사를 통해서 가입하는 경우 그들에게 이익이 많이 되지 않습니다.
- 그렇기 때문에 실비 보험에 가입하지 말고 다른 암 진단비 보험과 수술비 보험의 가입을 권유할 수 있습니다.
- 2018년 4월 이전에는 다른보험들과 실비보험을 함께 끼워 가입하는 것이 가능했으나 현재는 그런 식으로 가입하는 것은 안 됩니다.
- (참고사항) 대부분의 경우암 진단비 보험과 실비 보험은 필수적으로 가지고 있으며 가입 시 따로따로 해야합니다.
(2) 실비 보험에 가입 전 병원에 갔거나 입원 수술이나 치료했다면 보험사에 고지해야 합니다.
- 약을 먹고 있는 경우에도 말을 해야 합니다.
- 보험사는 이런 사실을 토대로 가입 승인 혹은 거부를 할 수 있으며 할증(보험료 인상)을 할 수 있습니다.
- 치료받은 부위를 제외하고 다른 부분만을 보험으로 혜택받을 수 있게 하는 부담보를 지정 할 수 있습니다.
그렇기 때문에 입원 치료를 받기 전 건강한 상태에서 실비 보험에 가입하는 것을 추천합니다.
(4) 실비 보험은 1년마다 갱신되는 갱신형 보험입니다.
- 갱신 될 때마다 보험료가 달라지고 인상될 수 있습니다.
- 실비보험은 몇 년의 주기로 보장하는 내용과 금액이 달라질 수 있으므로 갈아타야 할 수 있습니다.
(5) 소액의 보험료는 청구 하지 않고 특정 부위를 연속해서 치료받지 않습니다.
- 실비보험에 가입했으면 통원 치료에 대해서 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
- 3세대 실비 보험 기준 총 연간 180회 한도로 회당 최대 25만원까지 받을 수 있습니다.
- 만약 치료비가 3만원 이하로 나왔을 경우 본인이 부담하길 권장하며 5만원이나 10만원을 초과했을 때 보험 청구를 하는 것을 추천합니다.
- 가격이 적은 금액을 자주 청구하면 재가입 시 가입이 보류되거나 보험료가 할증될 수 있는 주요한 원인 중 하나입니다.
※4세대 실비 보험 특징 정리※
- 보험료 차등제가 적용되어 의료 이용률이 높으면 보험료가 인상될 확률이 높습니다.
- 3세대 실비 보험에서 보장하지 않은 부분도 보장합니다.
- 자기부담금이 기존 세대 실비 보험보다 증가했습니다.
- 보험료가 매우 저렴한 편으로 부담이 줄어들었습니다.
- 재가입 주기가 5년으로 변경되었습니다.
4세대 실비 보험의 특징에 대해서 알아봤습니다. 보험료는 가격이 저렴할수록 유리합니다. 그렇다면 효과적인 보험료는 어떻게 찾을까요?
아래의 포스트를 참고하면 [4세대 실비 보험료의 가격 비교와 인상률]을 쉽게 확인하는 방법이 나와있습니다.
2022.12.01 - [경제적으로 효율적으로] - 한 번에 파악 할 수 있는 4세대 실비 보험(실손의료보험) 특징 정리 하나부터 열까지 (보험료 비교)
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이번 포스트에서는 내용이 길었지만, 한 번에 4세대 실비 보험의 특징에 대해서 알아봤습니다. 또한 효율적으로 실비보험에 가입하는 방법에 대해서 알려드렸고, 이를 통해 보험료를 더욱더 저렴하게 하기는 것도 소개했습니다. 이 글을 통해서 많은 분이 실비보험에 혜택과 효율적인 보험 가입을 하길 바랍니다.
치료비의 부담을 덜기 위해 반드시 가입해야 하는 보험이 바로 실비 보험입니다.
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